开原市人民政府 The people's Government of Kaiyuan Municipal

各乡镇人民政府、街道办事处，市政府有关部门、直属单位：

　　经市政府同意，现将《关于规范定点医疗机构定点药店服务协议实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

　　

　　开原市人民政府办公室

　　2019年7月18日

　　(此件公开发布）

　　

　　关于规范定点医疗机构定点药店

　　服务协议实施方案

　　

　　按照国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、省医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（辽医保发〔2019〕1号）及铁岭市医疗保障局《关于签订医保、新农合2019年版本定点服务协议的通知》（铁市医保发〔2019〕17号）等相关文件的规定，为严厉打击欺诈骗保行为，确保基金使用安全，市政府决定对全市定点医疗机构、定点药店进行清理整顿，并对定点申请、协议履行等过程严格把关，对存在文件规定的13种违规行为坚决解除服务协议，特制定本方案

　　一、指导思想

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，认真贯彻落实国务院《关于医保基金使用的指导意见》，确保供需双方的合法权益，特别是供方的激励和约束机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护基金安全，保障参合人员利益，维护医保制度的健康运行。

　　二、主要目标

　　坚决打击医保基金使用违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的医疗机构，严格医保基金管理，使医疗机构得到发展，参合人员权益得到保障，实现政府满意、社会满意，医保基金得以持续健康运行。

　　三、工作措施

　　（一）完善协议内容，健全退出机制

　　定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

　　1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金，或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

　　2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

　　3.协议有效期内累计2次暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

　　4.被吊销《医疗机构执业许可证》《营业执照》的；

　　5.拒绝、阻挠或不配合经办机构财务系统、购销存系统、税票及随货同行单，以及含非参保人员在内的全部医疗数据、影像和检查化验结果的电子化数据等内容的检查；

　　6.各定点精神卫生医疗机构上述违约行为之外，凡收治无辽宁省第三人民医院（三级以上精神专科医院）门诊病志或门诊复核病志、住院病志或两名以上精神科专家出具的诊断书患者的。

　　7.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

　　定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

　　1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

　　2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

　　3.将统筹地区规定的个人账户资金使用范围之外的项目串换为合规项目申报医保结算的；

　　4.协议有效期内累计2次被暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

　　5.被吊销《医疗机构执业许可证》《营业执照》的；

　　6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展监督检查的；

　　7.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

　　（二）加强协议管理，健全准入机制

　　在协议申请受理环节，要结合下列需求：

　　1.参合人群的需求；

　　2.基金支撑能力；

　　3.业务经办和基金监管能力等实际情况；

　　4.确定定点医疗机构整体规模，以及一定位置范围内拟新增的定点医疗机构规模和数量；

　　5.从文件下发之日起，铁岭市区域内、开原市域外，不再新增三级医疗机构以下的医疗机构为农合、医保定点医疗机构。

　　医保经办机构要在规划管理的基础上，依据定点医疗机构履行服务协议情况按照择优汰劣的原则开展动态管理，为广大参保人员选择更为优质的医疗机构提供医疗服务。

　　四、工作重点

　　针对各定点医疗机构及药店重点检查以下内容：

　　（一）通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；

　　（二）留存、盗刷、冒用参保人员新农合医疗证等行为；

　　（三）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

　　（四）虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；

　　（五）串换药品、器械、诊疗项目等行为；

　　（六）分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

　　（七）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

　　（八）医疗服务行为和新农合基金支付使用存在的问题和漏洞。

　　五、加强组织领导

　　为确保此项工作顺利开展，成立开原市医保基金规范使用领导小组（见附件），组长由市政府分管副市长担任。领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，负责领导小组的日常工作，办公室主任由市医疗保障局局长担任。

　　六、强化监管责任，依法严肃问责

　　加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控制机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。要加强监督检查，对违反服务协议的，严格按协议违规条款处理，并对医疗机构主要负责人和违规人员进行约谈训诫教育；对违法医疗机构依法给予相应的限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处罚；对违法个人勒令退回骗取的新农合基金，并处以罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责。要协调建立部门联动机制，组织开展综合监督，加强与公安，卫生健康、药监等部门的协调配合，形成监管合力。要加强监管能力建设，积极引入会计师事务所、商业保险公司等第三方力量参与监管，不断提高工作人员业务素质和工作能力，加快推进诚信体系建设，建立基金监管长效机制。