开原市人民政府 The people's Government of Kaiyuan Municipal

　　参保单位参保信息查询高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：参保单位参保信息查询

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：     1   人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：提供参保单位编号即可。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　参保人员个人账户一次性支取

　　高频事项办理流程图

　　事项名称：参保人员个人账户一次性支取

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   2 人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　转移人员所需材料：身份证复印件和医保卡复印件。

　　死亡人员所需材料：死亡证明复印件、继承人身份证复印件、继承人医保卡复印件和承诺书。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　第三步：收到申请材料审核后，转给基金股支付。

　　参保人员信息查询高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：参保人员信息查询

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　承诺时限：  即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   1  人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：身份证原件或身份证复印件。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　城乡医疗救助对象手工（零星）报销

　　办理流程图

　　事项名称：医疗救助对象待遇核准支付—城乡医疗救助对象手工（零星）报销

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼医疗救助窗口

　　承诺时限：30    个工作日

　　法定时限：30    个工作日

　　经办人数：3     人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到医疗保障事务服务中心医疗救助8号窗口提交申请材料

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　不符合申请条件的，出具书面“否定备案书”告知申请人详细原因。

　　第三步：后台运作情况，按申请人提交的申请材料由医疗救助股进行初审，初审后材料上传到国家医疗保障信息平台进行网上零星报销登记、登记后由复核股进行网上复核、最后由基金股请款打卡发放等内部转办流程。

　　城乡居民参保登记高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：城乡居民参保股参保登记

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼11号窗口

　　承诺时限：  即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：  2  人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼11号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：

　　职工参保登记和信息变更：身份证复印件。

　　居民参保登记：本市户口需提供本人身份证或户口本原件；非本市户口还需提供本人《居住证》。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　城镇职工参保登记高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：城镇职工参保登记

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼16窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   2 人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼16窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：

　　职工参保登记和信息变更：身份证复印件。

　　居民参保登记：本市户口需提供本人身份证或户口本原件，非本市户口还需提供本人《居住证》。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　出具《参保凭证》高频事项办理流程图

　　事项名称：出具《参保凭证》

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   2人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：身份证原件或身份证复印件。账户内如有余额另外提供身份证复印件和医保卡复印件。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　第三步：本人携带参保凭证到医疗保险接收地办理接收函，收到接收函后再由15号窗口出具信息变更表，省内转移人员由工作人员在省转移平台以电子邮件形式发送过去，省外转移人员由512办公室以信件形式邮寄。

　　单位参保登记高频事项办理流程图

　　事项名称：单位参保登记

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　承诺时限：  即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   2 人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：营业执照复印件，法人身份证复印件，开户行许可证。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　单位参保信息变更登记高频事

　　项办理流程图

　　事项名称：单位参保信息变更登记

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   2 人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：营业执照复印件，法人身份证复印件，开户行许可证。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　个人医疗保险关系转移接续高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：个人医疗保险关系转移接续

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数： 2人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：参保凭证和身份证复印件。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　第三步：本人携带参保凭证和身份证复印件到15号窗口打印接收函，省内转移人员由工作人员在省转移平台以电子邮件形式发送过去，省外转移人员由512办公室以信件形式邮寄。

　　第四步：接到转出地出具的信息变更表后，工作人员通知参保人携带参保凭证和身份证复印件到15号窗口办理。

　　居民个人基本信息变更高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：居民个人基本信息变更

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼11号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：  2  人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼11号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：身份证原件或身份证复印件。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　居民医保人员医疗费用手工（零星）门诊费用报销高频事项流程图

　　事项名称：居民医保人员医疗费用手工（零星）门诊费用报销

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼5、6号窗口

　　承诺时限： 21     个工作日

　　法定时限： 21     个工作日

　　经办人数：  2    人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到中心居民待遇窗口提出申请。

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人

　　第三步：后台运作情况，按实际情况录入系统初审通过，递交复核部门等内部转办流程。

　　居民医保人员医疗费用手工（零星）住院用

　　报销高频事项办理流程图

　　事项名称：居民医保人员医疗费用手工（零星）住院费用报销

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼5、6号窗口

　　承诺时限： 21     个工作日

　　法定时限： 21     个工作日

　　经办人数：  2    人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到中心居民待遇窗口提出申请。

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　第三步：后台运作情况，按实际情况录入系统初审通过，递交复核、财务部门等内部转办流程。

　　居民医保人员异地转诊联网备案高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：居民医保人员异地转诊联网备案

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼5、6号窗口

　　承诺时限： 即时办理

　　法定时限： 即时办理

　　经办人数：  1 人

　　办理流程：

　　第一步：申请人持转诊单和身份证复印件到中心居民待遇窗口提出申请，申请人如果未办理转诊单提出联网申请，按照临时外出联网备案。

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　第三步：后台运作情况，按实际情况录入系统初审通过审批。

　　门诊特慢病病种申请高频事项

　　办理流程图

　　事项名称： 门诊特慢病病种申请

　　办理地点： 开原市医疗保障事务服务中心一楼9.10号窗口

　　承诺时限： 慢病每季度体检一次 特病大病即办即批

　　法定时限： 慢病每季度体检一次 特病大病即办即批

　　经办人数：  2    人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到中心职工待遇窗口提出申请。

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人

　　第三步：患者统一参加体检后，由专家进行评审鉴定，患者带本人身份证到窗口领取待遇。

　　第四步：后台运作情况，患者提交材料后，由窗口初审，待体检通过后领取待遇时做复审。

　　开原市医保中心完全依照市里要求进行特慢病审批。慢病审批一年四次，每季度一次，所需材料为二级医院两年内住院病志，或者门诊三次检查化验报告，每次间隔45天以上，身份证和社保卡（城乡居民参保人员没有医保卡可以不提供）复印件各一张，一张一寸彩照片。

　　特大病，高值药品即办即批，所需材料二级医院两年内病志，身份证和社保卡（城乡居民参保人员没有医保卡可以不提供）复印件各一张，一张一寸彩照片。

       定点医药机构办事流程

　　事项名称：医药机构、零售药店申请定点协议管理

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼2号窗口

　　承诺时限： 30个工作日

　　经办人数： 2人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼2号窗口提出申请，需提交的材料：

　　（一） 医疗机构 ：1、综合申请书；2、医疗机构执业许可证；医疗机构等级证书、法人资格证或组织机构代码证、

　　营业执照复印件；3、机构内部设置、员工花名册、劳动合同及缴纳社会保险证明、4、医务人员执业证明复印件；5、房产证明及租赁合同；6、医疗机构大型医疗仪器清单、药品目录；7、填报铁岭市城镇基本医保定点医疗机构申请表；

　　(二）零售药店：1、综合申请书；2、药品经营许可证、营业执照、法人身份证复印件；3、员工花名册、劳动合同及缴纳社会保险证明；4、药师执业证明；5、房产证明及租赁合同；6、药品目录；7、填报铁岭市城镇基本医保定点零售药店申请表。

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。经办机构对申请材料进行审核，5个工作日内对申请材料不全的一次性告知进行补充，申请材料不合格的告知医药机构不合格理由。

　　第三步：经办机构组织评估小组对材料审核合格的医药机构进行现场评估，评估小组成员由医疗保险待遇、财务管理、信息技术等专业人员构成。填写医疗机构（零售药店）现场勘验表，检查人员签字，申请单位负责人签字，加盖公章。评估小组每名成员对申请单位作出评估结果并签字。

　　第四步：经评估合格的向卫生和市场监管部门发函征询意见，同时向社会公示。公示期满、函询无异议的，与铁岭市中心签订基本医保定点服务协议，由信息部门开通医保业务权限。

　　备注：根据《铁岭市人民政府办公室关于印发铁岭市基本医疗保险基金市级统筹实施方案的通知》（铁政办发【2020】27号）的规定，暂停全市医药机构定点纳入工作。

　　业务流程图：

　　生育待遇高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：1.产前检查费支付

　　2.生育医疗费支付

　　3.计划生育医疗费支付

　　4.生育津贴支付

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼2号窗口

　　承诺时限： 21   个工作日

　　法定时限：   21   个工作日

　　经办人数： 1   人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到生育股窗口报备材料

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人，出具书面一次性告知单；符合容缺受理的提供容缺受理，填写“容缺受理通知单”。

　　不符合审批条件的，出具书面“否定备案书”告知申请人详细原因。

　　有需要的填写快递申请，办结后可邮寄到指定地点。

　　第三步：转到复核股核准，领导审核完毕转到基金支付。

　　第四步：事项办结，结果送达。申请人按承诺时限到指定窗口取件、到指定网站下载电子证照、快递送达等。

　　外伤备案高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：外伤备案

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼5、6、7、8窗口

　　承诺时限：   21个工作日

　　法定时限：   21个工作日

　　经办人数：    7  人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼5、6、7、8号窗口提出申请。

　　第二步：申请材料齐全，窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　第三步：申请材料齐全，到开原市医疗保障事务服务中心五楼506室进行外伤调查。

　　异地安置高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：1、异地安置退休人员备案

　　2、异地长期居住人员备案（职工医保退休人员或达到60周岁的城乡居民医保参保人员）

　　3、常驻异地工作人员备案（用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工）

　　4、异地长期居住人员备案（未成年城乡居民医保参保人员）

　　5、常驻异地工作人员备案（灵活就业职工医保在职人员或城乡居民医保参保人员）

　　办理地点：文化路133号（开原市医疗保障事务服务中心）

　　承诺时限：  即时办理

　　法定时限：  1    个工作日

　　经办人数：  2    人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心12号窗口提出申请。

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人，出具书面一次性告知单；符合容缺受理的提供容缺受理，填写“容缺受理通知单”。

　　不符合审批条件的，出具书面“否定备案书”告知申请人详细原因。

　　第三步：后台运作情况，前台办理异地安置登记后上报信息主管部门进行审核完成内部转办流程。

　　第四步：事项办结，结果送达。申请人按承诺时限到指定窗口取件、到指定网站下载电子证照等。

　　职工个人基本信息变更高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：职工个人基本信息变更

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   2 人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：身份证原件或身份证复印件。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　职工住院及相关门诊报销费用受理高频项

　　办理流程图

　　事项名称；职工住院及相关门诊报销费用受理

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼7.8号窗口

　　承诺时限：   21     个工作日

　　法定时限：   21     个工作日

　　经办人数：    2   人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到中心职工待遇窗口提出申请。

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　申请材料不全，一次性告知申请人

　　第三步：后台运作情况，按实际情况录入系统初审通过，递交复核、财务部门等内部转办流程。

　　转移接续手续办理高频事项

　　办理流程图

　　事项名称：转移接续手续办理

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：   2人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼15号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：参保凭证和身份证复印件。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　第三步：本人携带参保凭证和身份证复印件到15号窗口打印联系函，省内转移人员由工作人员在省转移平台以电子邮件形式发送过去，省外转移人员由512办公室以信件形式邮寄。

　　第四步：接到转出地出具的信息变更表后，工作人员通知参保人携带参保凭证和身份证复印件到15号窗口办理。

　　医疗保险费核定

　　高频事项办理流程图

　　事项名称：医疗保险费核定

　　办理地点：开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　承诺时限：   即时办理

　　法定时限：   即时办理

　　经办人数：      2    人

　　办理流程：

　　第一步：申请人到开原市医疗保障事务服务中心一楼16号窗口

　　第二步：材料齐全窗口受理，首问负责。

　　所需材料：营业执照复印件，法人身份证复印件，开户行许可证。

　　申请材料不全，一次性告知申请人。

　　有需要的填写快递申请，办结后电话通知。

　　医保行政检查流程

　　事项名称：医保行政检查

　　办理流程：

　　第一步：启动　启动行政检查需要向行政执法机关负责人报告并经批准。

　　第二步：实施　行政执法机关应成立检查组或由二名以上执法人员实施现场检查。

　　第三步：结案归档 检查结束后，检查人员应制作现场检查报告。发现被检查人确实存在违法行为的，应向被检查人出具行政处理决定书，责令改正。

　　检查人员应当认真收集、整理检查资料，将记录检查过程、反映检查结果、证实检查结论的各类文件、数据、资料等纳入检查档案范围。

　　医保行政处罚流程

　　事项名称：医保行政处罚

　　办理流程：

　　第一步：立案　案件来源包括在日常监管或监督检查中发现的；上级机构交办的；司法机关或其他行政执法部门移送的；收到投诉、举报的及其他情况。

　　第二步：调查取证　行政机关在调查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员出示证件，说明调查事项和依据，并告知申请回避的权利。

　　第三步：审查决定　办案机构应当将调查报告和案件材料一并提交法制机构审核。医疗保障行政机关根据不同情况，分别作出如下处理决定，确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定。

　　第四步：送达执行　行政处罚决定书送达当事人。

　　第五步：结案归档　行政处罚决定执行完毕填写结案审批表，经医疗保障行政部门负责人批准后，予以结案。