开原市人民政府 The people's Government of Kaiyuan Municipal

　　为探索建立精准防贫返贫长效机制，不断巩固脱贫攻坚成果，结合全市实际，特制定本方案。

　　一、总体要求

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚工作成果的重要指示精神、坚持“四个不摘”决策部署，围绕“两不愁三保障”首要目标，进一步巩固精准脱贫攻坚成果，立足当前、着眼长远、让“脱贫不返贫”的长效保障惠及全市脱贫户，进行“防贫保”保险投保，筑起因病、因灾、因学等返贫致贫防线，分类设置精准防贫标准和程序，建立近贫预警、骤贫处置、脱贫保稳精准防贫机制，为巩固拓展脱贫成果同乡村振兴有效衔接奠定坚实基础。

　　二、政策措施

　　（一）框定人数

　　根据全国防返贫监测信息系统中开原市内建档立卡脱贫户5690户，开原市框定保险防贫人数为10859人（包括2023年新识别边缘易致贫户）。因病、因灾、因学等情况可能致贫、返贫时均可申请防贫救助资金。对防贫对象的认定和扶持，要坚持做到“实事求是、严格程序、接受监督、公平公正”。

　　（二）防贫保险资金理赔办法

　　1.因病防贫理赔款赔付办法

　　通过商业团体补充医疗保险,保障因病、因意外伤害发生的住院医疗费用,在城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗补充保险等补偿后仍需支付的部分费用,每人每年赔付金额最高8万元。以自付医疗费用0.15万元为起付线,超出预警线且经查勘认定符合条件部分的自付费用，按照月累计式比例给予赔偿,其中0-0.15万（含）部门按0元支付防贫保理赔款；0.15万-1万元（含）部分以65%比例发放防贫保险金;1万-2万元（含）部分以70%比例发放防贫保险金;2万-3万元（含）部分以80%比例发放防贫保险金;3万元以上部分以90%比例发放防贫保险金。

　　2.因灾防贫保理赔款赔付办法

　　家庭财产意外保障：因火灾、风灾、雪灾、雹灾、暴雨、洪水等自然灾害，造成被保险人居住的房屋损毁并产生经济损失的。通过商业保险、临时救助等补偿后仍需支付的部分费用,以0.2万元为起付线，每户每年赔付金额最高5万元。超出起付线且经查勘认定符合条件部分的自付费用，按照阶梯式比例发放其中0-0.2万元（含），按0元支付防贫保理赔款；0.2万-1.5万元（含），按40%比例支付防贫保理赔款；1.5万-3万元（含），按60%比例支付防贫保理赔款；3万元以上，按80%比例支付防贫保理赔款。

　　3.因学防贫保理赔款赔付办法

　　开原市户籍脱贫人口家庭中有被全日制高等院校（含大专）统招录取时，由承保公司给予救助，录取入学一次性赔付防贫保险金3000元/人 (该部分赔偿与政府雨露计划不兼得)。

　　4.患大病防贫保险赔付办法

　　经甲方认可的医疗机构诊断为癌症、恶性肿瘤、白血病，且以上病种属于当地医保的报销范围内的，每人每年补偿最高不超过4000元。

　　5.定额门诊赔付办法

　　在保险期间内，被保险人因罹患疾病达到保单载明的精准扶贫、精准防贫项目保障标准，对被保险人在中华人民共和国境内（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同）医疗机构门诊治疗，实际支付的、合理且必要的门诊医疗费用，给予定额门诊补偿，每人每年最高不超过300元。

　　6.保险生效时间

　　从2023年1月1日起至2023年12月31日止，符合上述条件的脱贫户均可申请。

　　三、工作流程

　　（一）个人申请。采取脱贫户自行申报的方式进行，即每月由因病、因学、因灾致贫返贫人员向所在村“两委”提出申请，经村“两委”、驻村工作队对申请人员信息分类进行统计，在村级进行公示（公示期不少于五天），公示期满后报所属乡镇（街道）。

　　（二）乡镇（街道）初审。乡镇（街道）分类汇总各村因病、因学、因灾致贫返贫人员情况，并进行初审，初审合格的在3个工作日内按申请程序结果报市委农村工作领导小组办公室、教育、卫生、医保等有关部门进行审核。

　　（三）部门审核。相关部门现场对乡镇（街道）申请确定的拟赔偿对象，进行相关信息评估（包括是否为建档立卡脱贫户、致贫原因、实际费用支出等情况）进行现场询问。

　　（四）情况交办。市委农村工作领导小组办公室与中国人民财产保险股份有限公司铁岭市分公司共同进行分类汇总，在5个工作日内将审核信息转交中国人民财产保险股份有限公司铁岭市分公司开原经办人员（以下简称“人民保险公司开原经办人员”）入户调查核实。

　　（五）专业调查。中国人民财产保险股份有限公司铁岭市分公司开原经办人员接到任务后，在8个工作日内，对监测对象家庭按照“四看一算一评议”（四看：看住房、看家用、看大件、看儿女；一算：算收入；一评议：评家庭整体情况）的方式完成专业调查取证工作，同时，将符合精准防贫条件的初选人员名单上报市乡村振兴局。

　　（六）信息核实。由市委农村工作领导小组办公室负责， 卫生、教育、医保等相关单位按照防贫界线标准，在3个工作日内对涉及人员进行二次审核，剔除不符合防贫条件人员。同时，将审核确定的人员信息反馈至乡镇（街道）。

　　（七）评议公示。各乡镇（街道）将第二次审核确定的人员按村进行分解，同时在3个工作日内对调查结果进行评议公示，公示期应不少于5个工作日。

　　（八）审批备案。公示期满后，市委农村工作领导小组办公室与中国人民财产保险股份有限公司铁岭市分公司开原经办人员，按照签订的协议合同，对最终确定的防贫保险理赔人员进行审批。同时，由各乡镇（街道）负责将评议公示人员信息及评议记录、公示照片等资料进行备案存档备查。

　　（九）赔偿金发放。中国人民财产保险股份有限公司铁岭中心支公司按协议合同要求，于5个工作日内以“一卡通”形式，按理赔标准及时将防贫保险金付给脱贫户，并将有关信息凭证报送至市委农村工作领导小组办公室备案存档。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。成立由市政府副市长任组长，相关部门主要负责同志为成员的开原市精准防贫保险工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在乡村振兴局，由乡村振兴局局长兼任办公室主任，负责统筹做好协调服务工作。宣传精准防贫保险相关政策，组织推动我市精准防贫保险的承保、理赔工作，协调处理精准防贫保险工作开展过程中的各类问题。乡镇（街道）、行政村，驻村第一书记、村“两委”班子成员要积极配合承办机构，共同做好精准防贫保险承保范围界定、责任界定、理赔定损、争议协调等工作。

　　（二）明确责任分工。各乡镇（街道）、有关部门要始终把防贫保险工作作为脱贫户防止返贫工作的重点，按照确定的工作职责，进一步加大工作力度，明确工作责任，会同中国人民财产保险股份有限公司铁岭分公司开原经办人员全力推进各项工作。乡村振兴局负责做好防贫保险工作在全市范围内的推动落实，在政策指导、工作协调、数据共享等方面积极协助保险经营机构开展承保、理赔等工作;卫生健康局、医疗保障局负责按照因病防贫预警线，做好对因病返贫人员监测、相关信息审核等工作;教育局负责按照因学防贫预警线，做好因学返贫家庭学生数据的分析监测等工作;应急管理局负责按照因灾预警监测线，做好对因灾返贫家庭的监测、相关数据信息汇总审核等工作。

　　（三）加强沟通协调。各相关部门要主动加强与中国人民财产保险股份有限公司铁岭分公司开原经办人员的沟通协调。同时，要做好宣传保障工作，充分利用广播、电视等媒介，加强对精准防贫保险政策的宣传工作，大力宣传精准防贫工作的目的、意义、措施及程序，提高农牧民群众的知晓率、参与度。

　　（四）强化监督检查。各相关部门要充分认识推行防贫保险工作的重要性和责任感，切实采取有效措施，强化督促检查，把信息收集、调查核实、评议审批、保险理赔、完善制度等有机结合起来，统筹安排，协调推进，及时掌握工作动态，协调解决实际问题，督促落实具体工作。各乡镇（街道）和村“两委”要结合政务公开、村务公开，协同保险机构将防贫保险政策及具体的申请、承保、理赔情况公开公示，切实将该项强农惠农利农政策落到实处，确保取得实效。

　　（五）试行时间，解决权由市乡村振兴局负责解释。