关于印发开原市医疗保障局与定点医药
机构定期会商机制的通知
开原市医疗保障局各科室、开原市医疗保障事务服务中心、开原市定点医药机构：
为加强开原医保部门与定点医药机构之间的沟通与协作，促进医保政策的有效落实，提高医保基金使用效率，强化医保基金全流程监管，保障参保人员的合法权益，特建立本会商机制。
一、会商原则
1. 平等协商：医保局与定点医药机构在平等的基础上，就医保相关问题进行协商，充分尊重双方的意见和建议。
2. 问题导向：聚焦医保工作中的重点、难点和热点问题，深入分析原因，共同研究解决方案。
3. 务实高效：注重会商的实际效果，力求在有限的时间内达成共识，解决问题，提高工作效率。
4. 依法依规：会商过程和结果严格遵循国家和地方有关医保的法律法规、政策规定。
二、会商主体
1.开原市医保局：负责组织会商会议，提出会商议题，传达医保政策，解答定点医药机构的疑问，跟踪会商事项的落实情况。
2. 定点医药机构：包括定点医院、定点药店等，积极参与会商，提出本机构在医保工作中遇到的问题和建议，配合医保局落实会商事项。
三、会商内容
1. 医保政策解读与执行：医保局对新出台或调整的医保政策进行解读，听取定点医药机构在政策执行过程中的问题和困难，共同研究确保政策顺利实施的措施。
2. 医保基金管理：商讨医保基金预算分配、结算方式、支付标准等问题，分析基金运行情况以及在待遇支付过程中如何有效规避或者避免违规问题及违规行为发生，从而加强基金监管，防止基金不合理支出，保障基金安全使用。
3. 信息化建设：研究医保信息系统的运行维护、数据安全、互联互通等问题，推动医保信息化建设，提高医保经办服务效率和质量。
4. 其他医保相关事项：如医保定点资格管理、医保协议履行情况、参保人员投诉处理等。
四、会商形式
1. 定期会商会议：原则上每3个月召开一次，由医保局主要负责同志主持，医保局相关科室负责人、定点医药机构代表参加。针对突发重大问题、紧急政策调整或特定专项工作，医保局可根据实际需要，临时召集定点医药机构进行会商。临时会议应快速响应，及时解决问题。会议时间、地点和议题提前通知参会单位。
2. 专题会商会议：根据医保工作的需要，针对特定问题随时召开专题会商会议。医保部门及定点医药机构均可提出议题，经局领导批准后组织实施。
3. 现场调研会商：对于一些需要实地了解情况的问题，医保局组织人员深入定点医药机构进行现场调研，与机构负责人和相关工作人员进行面对面交流，共同商讨解决方案。
4. 线上沟通会商：利用电话、微信、邮件等信息化手段，建立日常沟通机制，及时交流医保工作中的问题和信息，对于一些简单问题可通过线上方式进行会商解决。
五、会商程序
1. 会议准备：医保局提前通知参会单位会议的时间、地点、议题等信息，并要求参会单位做好相关准备工作。医保局相关科室准备好与议题相关的资料和数据。
2. 会议召开：按照会议议程，依次对议题进行讨论。参会人员充分发表意见和建议，医保局对各方意见进行梳理和总结，形成初步共识。
3. 跟踪落实：医保局负责对会商事项的落实情况进行跟踪和督促，定期向定点医药机构了解进展情况。责任单位按照会议纪要的要求，认真落实会商事项，并及时向医保局反馈落实结果。对于落实不到位的单位，医保局进行通报批评，并督促其限期整改。
六、保障措施
1. 强化沟通协调：医保局与定点医药机构要加强日常沟通协调，建立良好的合作关系。医保局要及时了解定点医药机构的需求和困难，积极为其提供服务和支持；定点医药机构要主动配合医保局的工作，如实反映情况，认真落实会商事项。
开原市医疗保障局
2025年4月15日
（此文件予以公开）
