市医疗保障事务服务中心、市医疗保障综合行政执法队:
为进一步强化医保基金使用监管,严厉打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,开原市医疗保障局决定在全市范围内有住院资质的定点医疗机构开展“虚假住院”、“挂床住院”常态化检查,现将有关事宜通知如下:
一、检查方式及频次
采取不定时间(包括夜间、双休日、节假日)、不打招呼、不发通知、随机抽查的方式对辖区内定点医疗机构进行检查;市医疗保障事务服务中心每月检查不少于4次,综合行政执法队每月检查不少于1次。
二、检查范围
(一)虚假住院
采取挂床、冒名顶替等手段,实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
(二)挂床住院(未在院)
现场检查中住院患者不在院或20分钟内不能回到医院;医院将不需要住院治疗的患者进行住院治疗的,仅白天诊疗,夜间不在病房住宿观察的;或有下列情形之一的:
1、住院患者入院24小时后,医院未按照住院患者的诊疗标准进行规范化管理,病历资料中缺乏入院记录、首次病程记录、长期医嘱或临时医嘱等资料;
2. 参保人员住院期间无固定床位;或主管医生、护士及患者提供的床位号不相符;或同一床位同时有2名及以上住院患者的;
3. 参保人员住院期间仍正常上班、工作、务工或回家休养的;
4. 参保人员住院期间2天(含)以上没有诊疗记录的;
5. 门诊治疗的患者进行住院登记或结算的;
6. 其他可以认定为挂床住院的行为。
三、处理措施
对于在检查过程中发现存在虚假住院、挂床等或以骗取医疗保障基金为目的的违法行为的定点医疗机构,依据《医保定点服务协议》中的约定,拒付未在院患者医保基金、暂停医保服务等协议处理;同时依照《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定给予行政处罚;对涉嫌违反有关法律法规或涉嫌诈骗的,及时向公安、纪检监察、卫生健康部门移送违规问题线索,依法追究相关机构和人员的法律责任。
四、工作要求
(一)强化组织领导
市医疗保障局综合行政执法队、市医疗保障事务服务中心要高度重视,认真谋划安排,坚持问题导向,有针对性的制定具体检查工作方案,召开专题会议周密安排部署,要加大检查的频次、范围和力度,扎实开展检查工作,确保检查效果和质量。对检查不及时、无效果、走过场的,市医疗保障局将进行约谈。
(二)提高思想认识
各定点医疗机构要进一步提高思想认识,加强医保基金监管有关法律法规及服务协议的培训和学习,及时传达学习常态化检查的工作要求,健全完善患者管理等相关制度,对医护人员及患者讲明要求,讲清后果,确保不发生“虚假住院”、“挂床住院”问题。
(三)加大政策宣传
定点医疗机构要将“虚假住院”、“挂床住院”行为认定和处理规定传达到每一位医护人员。督促其要严格掌握患者出入院指征,不得随意降低入院标准。要加强住院患者入院宣传教育,引导患者遵守住院管理制度,杜绝患者住院期间离院。
(四)强化综合监管
市医疗保障综合行政执法队和市医疗保障事务服务中心要密切沟通,避免短时间内对同一家医疗机构重复检查。对查出的“虚假住院”、“挂床住院”行为要及时予以严肃处理。
(五)加强工作调度
市医疗保障综合行政执法队和市医疗保障事务服务中心每月底前将检查情况及处理结果报至局基金监管办公室,我局基金监管办公室做好半年及全年检查处理情况工作总结,并对检查过程中发现的典型案件予以曝光。
开原市医疗保障局
2024年3月18日
(此件公开发布)
